תביעות ביטוח אישי

קבל פיצוי על הנזקים שנגרמו לך

למדרשנו ניסיון רב בתביעות מול מבטחים בפוליסות אישיות. המדובר בכיסוי אובדן כושר עבודה, נכות מתאונה, מוות, גילוי מחלות קשות, כיסוי בעד שברים, כוויות, כיסוי השתלות ותרופות, סיעוד ועוד.

פעמים רבות אנו עדים לכך שחברות ביטוח דוחות תביעות שמגישים מבוטחים בטענה להתרחשות המקרה המבוטח. אחת מעילות הדחייה הנפוצות שבאמצעותה מנמקת חברת הביטוח את דחיית התביעה הינה טענת אי גילוי. כלומר, חברת הביטוח מודיעה שאינה משלמת מאחר והמבוטח לא מסר לה, בעת רכישת הפוליסה, את המצב האמיתי אודותיו.

דחיית תביעה נפוצה ללא הצדקה:

נושא האי גילוי ניתן לפרשנות לרעת הלקוח נוכח המינוח הקבוע בחוק: "מבטח סביר", אלא שחברות הביטוח קוראות את החוק לפי התאמתו לאינטרס שלהן – לא לשלם או לשלם מה שפחות, ולכן הן לא מציינות במכתב הדחייה למבוטח, את הוראות המפקח על הביטוח ואת הוראותיו המפורשות של חוק חוזה הביטוח לפיהן, נדרש קשר סיבתי ישיר בין אי הגילוי למקרה הביטוח, כדי לקיים את הדחייה של התביעה כדחייה כדין. פעמים רבות נדחות תביעות בטענת אי גילוי ללא קשר סיבתי – כפי שדורש החוק. למשל, אדם נפטר מפגיעת ראש במהלך תאונת עבודה כאשר למשפחתו פוליסה לכיסוי מוות. מוגשת תביעה, חברת הביטוח מוציאה תיקו הרפואי של הנפטר ומגלה שבעת רכישת הפוליסה היה הנפטר חולה סטרן והוא הצהיר שהוא בריא. ברור מתוכן האמור, שאין קשר בין מקרה מוות מפגיעת ראש לבין אי גילוי מחלת סרטן, לכן דחייה כזו אינה צודקת אם כי היא נפוצה מאוד, ועל כן אין להרים ידיים עם קבלת מכתב דחייה. מצד שני, אם האדם במקרה המתואר, נפטר מסרטן, כי אז התביעה נדחתה כשורה שכן מתקיים קשר סיבתי בין המוות לאי הגילוי.

מתוקף האמור לא מומלץ בשום פנים ואופן לקבל את דחיית חברת הביטוח כמובנת מאליה. פעמים רבות מסתתרים מאות אלפי שקלים ואף מיליוני שקלים מאחורי כל דחייה כזו. לצד זה ראוי לזכור שהגשת תביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את תקופת ההתיישנות שהינה 3 שנים בלבד ולכן תובנה של מצב הדברים הנ"ל בשלב מאוחר מידי, עשויה להיות חסרת טעם ולצידה אובדן פיצויים רבים ולעיתים אף עצומים. למשרדנו ניסיון רב בנושא זה, ועל כן רצוי לפנות לייעוץ משפטי בתחום זה מייד עם קרות התאונה.

אין לפנות עצמאית שוב לחברת ביטוח לאחר שנדחתה התביעה:

מבוטח שנדחה על ידי חברת הביטוח, מומלץ שינתק מגע עם חברת הביטוח ולא יפנה ללא ייעוץ משפטי מקצועי, בטענות כאלה ואחרות. מדוע? המפקח על הביטוח קבע רשימה של הוראות המחייבות את חברות הביטוח. אחת ההוראות הבולטות בנושא זה, הינה שמבטח חייב לטעון את כל נימוקי הדחייה שלו מייד שאחרת לא יוכל להוסיף ולהרחיב את נימוקי הדחייה. כאשר מועלה נימוק דחייה והמבוטח פונה בכתובים או טלפונית ומתרעם, הדבר יכול לפתוח פתח לחברת הביטוח להרחיב את נימוקי הדחייה, ועל כן מוצע לכל מי שנדחה לפנות מיידית עם מכתב הדחייה לייעוץ ולא לנסות "לפתור" את העניין בעצמו. לא רק שבכך הוא לא יגרום לחברת הביטוח לשנות את החלטתה, אלא אף ירע את מצבו.

תלמידים מבוטחים 24 שעות ביממה:

על פי חוק חינוך חובה, כל רשות מקומית חייבת לרכוש עבור כל בית ספר בתחום שיפוטה פוליסת ביטוח אישית. הפוליסה הנ"ל מכסה כל תלמיד 24 שעות ביממה, בין אם הוא בבית הספר, בין אם הוא בבית או בכל מקום אחר בגבול מדינת ישראל, בין אם נגרם לו נזק באשמתו של מישהו ובין אם נגרם באשמו שלו.

פוליסת התלמידים מכסה לא רק תלמיד, אלא גם הורה מלווה שיצא עם בנו ויתר התלמידים כהורה מלווה באחד מטיולי בית הספר.

הפוליסה מכסה מקרים של נכויות, ימי אשפוז והוצאות רפואיות. פוליסה מסוג זה אינה מכסה תלמיד או הורה שניזוקו עקב מעורבותם בתאונת דרכים.

חוב בגין אי תשלום לחברת הביטוח אינו מבטל פוליסה:

עניין זה ניכר במחוזותינו באורח יומיומי. בפעמים אנו נוכחים כי לקוחות משרדנו סברו, לאחר שנגרם להם נזק, כי אם קיים חוב בחברת הביטוח בגין אי תשלום פרמיות, אזי אין להם כיסוי ביטוחי ועל כן מוותרים מראש. הדבר אינו נכון בעליל. אין שום קשר בין קיומו של כיסוי ביטוחי שבצידו פיצוי שלעיתים נאמד במיליונים לבין חוב שנוצר למבוטח בחברת הביטוח. אמנם חוב עשוי לסלול לחברת הביטוח את הדרך לבטל את פוליסה (בתנאי שעשתה כן לפי הכללים הקבועים בחוק חוזה הביטוח), אך עניין זה אינו מובן מאליו. הדרך לבטל פוליסת ביטוח בשל אי תשלום מחייבת הודעה כפולה למבוטח בכתובים. כל עוד לא נעשה הדבר, הפוליסה חיה ונושמת וניתן לתבוע את הפעלתה. במידה וקיים חוב חברת הביטוח תקזזו מהתגמול שישולם בעבור מקרה הביטוח.